Canadian Airway Focus Group updated consensus-based recommendations for management of the difficult airway: part 1. Difficult airway management encountered in an unconscious patient.

PURPOSE: Since the last Canadian Airway Focus Group (CAFG) guidelines were published in 2013, the literature on airway management has expanded substantially. The CAFG therefore re-convened to examine this literature and update practice recommendations. This first of two articles addresses difficulty encountered with airway management in an unconscious patient. SOURCE: Canadian Airway Focus Group members, including anesthesia, emergency medicine, and critical care physicians, were assigned topics to search. Searches were run in the Medline, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and CINAHL databases. Results were presented to the group and discussed during video conferences every two weeks from April 2018 to July 2020. These CAFG recommendations are based on the best available published evidence. Where high-quality evidence was lacking, statements are based on group consensus. FINDINGS AND KEY RECOMMENDATIONS: Most studies comparing video laryngoscopy (VL) with direct laryngoscopy indicate a higher first attempt and overall success rate with VL, and lower complication rates. Thus, resources allowing, the CAFG now recommends use of VL with appropriately selected blade type to facilitate all tracheal intubations. If a first attempt at tracheal intubation or supraglottic airway (SGA) placement is unsuccessful, further attempts can be made as long as patient ventilation and oxygenation is maintained. Nevertheless, total attempts should be limited (to three or fewer) before declaring failure and pausing to consider "exit strategy" options. For failed intubation, exit strategy options in the still-oxygenated patient include awakening (if feasible), temporizing with an SGA, a single further attempt at tracheal intubation using a different technique, or front-of-neck airway access (FONA). Failure of tracheal intubation, face-mask ventilation, and SGA ventilation together with current or imminent hypoxemia defines a "cannot ventilate, cannot oxygenate" emergency. Neuromuscular blockade should be confirmed or established, and a single final attempt at face-mask ventilation, SGA placement, or tracheal intubation with hyper-angulated blade VL can be made, if it had not already been attempted. If ventilation remains impossible, emergency FONA should occur without delay using a scalpel-bougie-tube technique (in the adult patient). The CAFG recommends all institutions designate an individual as "airway lead" to help institute difficult airway protocols, ensure adequate training and equipment, and help with airway-related quality reviews.

RéSUMé: OBJECTIF: Depuis la dernière publication des lignes directrices du Canadian Airway Focus Group (CAFG) en 2013, la littérature sur la prise en charge des voies aériennes s'est considérablement étoffée. Le CAFG s'est donc réuni à nouveau pour examiner la littérature et mettre à jour ses recommandations de pratique. Ce premier article de deux traite de la prise en charge des voies aériennes difficiles chez un patient inconscient. SOURCES: Des sujets de recherche ont été assignés aux membres du Canadian Airway Focus Group, qui compte des médecins anesthésistes, urgentologues et intensivistes. Les recherches ont été menées dans les bases de données Medline, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials et CINAHL. Les résultats ont été présentés au groupe et discutés lors de vidéoconférences toutes les deux semaines entre avril 2018 et juillet 2020. Les recommandations du CAFG sont fondées sur les meilleures données probantes publiées. Si les données probantes de haute qualité manquaient, les énoncés se fondent alors sur le consensus du groupe. CONSTATATIONS ET RECOMMANDATIONS CLéS: La plupart des études comparant la vidéolaryngoscopie à la laryngoscopie directe indiquent un taux de réussite plus élevé à la première tentative et globalement avec la vidéolaryngoscopie, ainsi que des taux de complication inférieurs. Ainsi, les ressources le permettant, le CAFG recommande dorénavant l'utilisation de vidéolaryngoscopes avec le type de lame convenablement sélectionné pour faciliter toutes les intubations trachéales. En cas d'échec de la première tentative d'intubation trachéale ou d'échec de positionnement du dispositif supraglottique (DSG), d'autres tentatives peuvent être entreprises tant que la ventilation et l'oxygénation du patient le permettent. Néanmoins, le nombre total de tentatives devrait être limité, à trois ou moins, avant de déclarer un échec et de considérer les options de « stratégie de retrait ¼. En cas d'échec de l'intubation, les options de stratégie de retrait chez un patient toujours oxygéné comprennent l'éveil (si possible), la temporisation avec un DSG, une dernière tentative d'intubation trachéale à l'aide d'une technique différente, ou une cricothyroïdotomie. L'échec de l'intubation trachéale, de la ventilation au masque facial et de la ventilation via un DSG accompagné d'une hypoxémie présente ou imminente, définit une urgence « impossible de ventiler, impossible d'oxygéner ¼. Le bloc neuromusculaire doit alors être confirmé ou mis en place, et une tentative finale de ventilation au masque, de positionnement du DSG ou d'intubation trachéale avec une lame de vidéolaryngoscopie hyper-angulée peut être réalisée, si cette approche n'a pas encore été essayée. Si la ventilation demeure impossible, une cricothyroïdotomie d'urgence devrait être réalisée sans délai utilisant une technique de scalpel-bougie-tube (chez le patient adulte). Le CAFG recommande à toutes les institutions de désigner une personne comme « leader des voies aériennes ¼ afin d'assister à la mise en place de protocoles pour les voies aériennes difficiles, d'assurer une formation et un équipement adéquats et d'aider aux examens de la qualité en rapport avec les voies aériennes.

Canadian Airway Focus Group updated consensus-based recommendations for management of the difficult airway: part 2. Planning and implementing safe management of the patient with an anticipated difficult airway.

PURPOSE: Since the last Canadian Airway Focus Group (CAFG) guidelines were published in 2013, the published airway management literature has expanded substantially. The CAFG therefore re-convened to examine this literature and update practice recommendations. This second of two articles addresses airway evaluation, decision-making, and safe implementation of an airway management strategy when difficulty is anticipated. SOURCE: Canadian Airway Focus Group members, including anesthesia, emergency medicine, and critical care physicians were assigned topics to search. Searches were run in the Medline, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and CINAHL databases. Results were presented to the group and discussed during video conferences every two weeks from April 2018 to July 2020. These CAFG recommendations are based on the best available published evidence. Where high-quality evidence is lacking, statements are based on group consensus. FINDINGS AND KEY RECOMMENDATIONS: Prior to airway management, a documented strategy should be formulated for every patient, based on airway evaluation. Bedside examination should seek predictors of difficulty with face-mask ventilation (FMV), tracheal intubation using video- or direct laryngoscopy (VL or DL), supraglottic airway use, as well as emergency front of neck airway access. Patient physiology and contextual issues should also be assessed. Predicted difficulty should prompt careful decision-making on how most safely to proceed with airway management. Awake tracheal intubation may provide an extra margin of safety when impossible VL or DL is predicted, when difficulty is predicted with more than one mode of airway management (e.g., tracheal intubation and FMV), or when predicted difficulty coincides with significant physiologic or contextual issues. If managing the patient after the induction of general anesthesia despite predicted difficulty, team briefing should include triggers for moving from one technique to the next, expert assistance should be sourced, and required equipment should be present. Unanticipated difficulty with airway management can always occur, so the airway manager should have a strategy for difficulty occurring in every patient, and the institution must make difficult airway equipment readily available. Tracheal extubation of the at-risk patient must also be carefully planned, including assessment of the patient's tolerance for withdrawal of airway support and whether re-intubation might be difficult.

RéSUMé: OBJECTIF: Depuis la dernière publication des lignes directrices du Canadian Airway Focus Group (CAFG) en 2013, la littérature sur la prise en charge des voies aériennes s'est considérablement étoffée. Le CAFG s'est donc réuni à nouveau pour examiner la littérature et mettre à jour ses recommandations de pratique. Ce deuxième article traite de l'évaluation des voies aériennes, de la prise de décision et de la mise en œuvre sécuritaire d'une stratégie de prise en charge des voies aériennes lorsque des difficultés sont anticipées. SOURCES: Des sujets de recherche ont été assignés aux membres du Canadian Airway Focus Group, qui compte des médecins anesthésistes, urgentologues et intensivistes. Les recherches ont été réalisées dans les bases de données Medline, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials et CINAHL. Les résultats ont été présentés au groupe et discutés lors de vidéoconférences toutes les deux semaines entre avril 2018 et juillet 2020. Les recommandations du CAFG sont fondées sur les meilleures données probantes publiées. Si les données probantes de haute qualité manquaient, les énoncés se fondent alors sur le consensus du groupe. CONSTATATIONS ET RECOMMANDATIONS CLéS: Avant d'amorcer la prise en charge des voies aériennes, une stratégie documentée devrait être formulée pour chaque patient, en fonction de l'évaluation de ses voies aériennes. L'examen au chevet devrait rechercher les prédicteurs de difficultés pour la ventilation au masque, l'intubation trachéale utilisant la vidéolaryngoscopie ou la laryngoscopie directe, l'utilisation d'un dispositif supraglottique, ainsi que pour la cricothyroïdotomie d'urgence. La physiologie du patient et ses problématiques contextuelles devraient également être évaluées. Les difficultés anticipées devraient inciter à prendre des décisions éclairées sur la façon la plus sécuritaire de procéder à la prise en charge des voies aériennes. L'intubation trachéale éveillée peut procurer une marge de sécurité supplémentaire lorsqu'on s'attend à ce que la vidéolaryngoscopie ou la laryngoscopie directe soient impossibles, lorsqu'on prévoit des difficultés pour plus d'un mode de prise en charge des voies aériennes (p. ex., intubation trachéale et ventilation au masque), ou lorsque la difficulté prévue coïncide avec des problèmes physiologiques ou contextuels importants. En cas de choix de prise en charge des voies respiratoires du patient après induction de l'anesthésie générale malgré les difficultés prévues, les directives à l'équipe devraient inclure les déclencheurs pour passer d'une technique à l'autre, l'aide d'experts disponibles et l'équipement requis disponible. Des difficultés imprévues lors de la prise en charge des voies aériennes peuvent toujours survenir, de sorte que la personne responsable de la prise en charge des voies aériennes devrait avoir une stratégie pour chaque patient, et l'établissement doit rendre facilement disponible le matériel pour la prise en charge des voies aériennes difficiles. L'extubation trachéale du patient à risque doit également être soigneusement planifiée, y compris l'évaluation de la tolérance du patient lors du retrait du dispositif de soutien des voies aériennes et d'une ré-intubation potentiellement difficile.

Electronic cigarettes: A narrative review of the implications for the pediatric anesthesiologist.

The use of electronic cigarettes (EC) is increasing and the number of EC publications is rapidly growing. While some health organizations focus on the harmful effects of using EC (vaping), others promote the benefits of ECs as a less harmful alternative to smoking tobacco. There is concern that vaping might have adverse respiratory consequences for pediatric patients facing anesthesia and intensive care. This narrative review summarizes current knowledge and recommendations regarding the risks of EC relevant to the anesthesiologist and the use of ECs as a step-down option from tobacco. We provide guidance on the management of vaping patients in the perioperative period.

Multichannel statistical analysis of low-level radioactivity in the presence of background counts.

This paper presents a multichannel extension to the Poisson-based Bayesian statistical analysis of the net count rate in a sample. The derivation gives the net count rate probability density distribution in analytical form. In addition, it presents a Normal approximation that is appropriate when the number of counts is large. The new analysis can exhibit a lower false positive probability than methods that consider the counts for each peak separately or sum the counts for all the expected peaks associated with a radioactive substance.

A web tool for the identification of potential interactive effects of chemical mixtures.

This project was undertaken to develop a toxicological database allowing the identification of possible additive or other interactive effects of mixtures present in the work environment. In the first phase of the project, whose findings have already been published, critical toxicological data were compiled for each of the 695 chemical substances in the Quebec Occupational Health Regulation, allowing the prediction of potential additivity among components of a mixture. In the second phase of this project, the types of interactions for mixtures most likely to be found in workplaces and for which primary literature data are available were specified. The toxicological data were evaluated only for realistic exposure concentrations up to the short-term exposure limit or ceiling value or five times the 8-hr time-weighted average (TWA) permissible exposure limit (PEL) for human data and up to 100 times the 8-hr TWA PEL or ceiling value for animal studies. In total, 675 studies were evaluated covering 209 binary mixtures of substances. For the majority of cases where potential additivity was identified in Phase 1, there is a lack of toxicological data in the primary literature. In these cases, the results of the first phase will be useful as the default hypothesis. The resulting database integrates the results from both phases of the project. A web-based computer tool allows the user to determine whether there is potential additivity or interaction among components of a mixture.